Enquête sur une intervention de la DPJ du Saguenay-Lac-Saint-Jean à la suite de la mort d’un enfant : des lacunes à toutes les étapes
Montréal, le 27 juin 2017 – Après une enquête concernant le décès d’un enfant dont la situation avait été signalée à la Direction de la protection de la jeunesse (DPJ), la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse a conclu à de graves lacunes dans le processus d’analyse du signalement et à des lésions des droits de l’enfant.
« Cette triste histoire rappelle toute l’importance d’adopter des pratiques exemplaires et de se conformer aux obligations prévues à la Loi sur la protection de la jeunesse, afin de respecter les droits des enfants les plus vulnérables de notre société, » a déclaré aujourd’hui Camil Picard, vice-président de la Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse, responsable du mandat jeunesse. « La Commission a formulé plusieurs recommandations qui visent à améliorer les pratiques pour éviter de telles tragédies. »
À la demande de la ministre déléguée à la Réadaptation, à la Protection de la jeunesse, à la Santé publique et aux Saines habitudes de vie, Lucie Charlebois, la Commission a amorcé une enquête en vertu du mandat que lui confère la Loi sur la protection de la jeunesse (LPJ). L’enfant est décédé moins d’un mois après avoir fait l’objet d’un signalement à la DPJ.
L’enquête de la Commission visait particulièrement le traitement du signalement, l’évaluation du risque immédiat, la priorisation du dossier, les délais d’attente et l’absence d’intervention et de service entre la rétention du signalement et le décès de l’enfant. Les constats et recommandations de la Commission concernent quatre éléments:
- L’obligation de signaler
De nombreux professionnels et spécialistes sont intervenus dans la situation de l’enfant depuis sa naissance. Il a notamment fait l’objet de deux visites médicales et selon les médecins, sa situation était préoccupante. Il avait aussi bénéficié de suivis par une nutritionniste, en physiothérapie et de la part des Services intégrés en périnatalité et petite enfance, et ces services ont pris fin pour des motifs qui auraient justifié un signalement. Toutefois, les professionnels ont omis de signaler sans délai la situation de l’enfant à la DPJ, malgré l’obligation prévue par l’article 39 de la LPJ pour tout professionnel qui a un motif raisonnable de croire que la sécurité ou le développement d’un enfant est ou peut être considéré comme compromis. - La réception des signalements et le choix de l’alinéa
Un signalement à la DPJ a été fait en mai 2016 et il mentionnait entre autres des blessures inquiétantes depuis la naissance de l’enfant, l’inaction des parents face à ces blessures et la véracité questionnable de leurs versions en lien avec ces accidents selon les médecins. Pourtant, le signalement a été retenu en négligence sur le plan éducatif, alors qu’il aurait dû, selon la Commission, l’être en abus physique, ce qui aurait permis de déployer l’Entente multisectorielle. - Le code de priorisation du traitement du signalement
La DPJ a admis que lors du décès, le dossier de l’enfant était en attente d’un premier contact depuis 23 jours. Malgré la vulnérabilité de l’enfant et la gravité des faits indiqués au signalement, aucune intervention ou vérification n’a été effectuée auprès de l’enfant et de sa famille entre la rétention du signalement et son décès. La Commission est d’avis que le signalement aurait dû être priorisé afin qu’une intervention immédiate soit faite. - La vérification terrain des éléments du signalement
Lors de l’étape de la vérification terrain, le rendez-vous a été fixé au bureau de la DPJ plutôt que dans le milieu familial et ce, malgré la situation préoccupante de l’enfant. La rencontre a eu lieu sans l’enfant. La Commission est d’avis que le personnel devait se rendre au domicile des parents afin d’y recueillir des informations pertinentes et nécessaires à l’évaluation du signalement.
Constatant la gravité des bris de services et les manquements dans ce dossier, la Commission a émis plusieurs recommandations à la PDG et à la DPJ du CIUSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean qui concernent notamment la révision des pratiques, la formation du personnel ainsi que le respect de l’intégralité des normes ministérielles et l’obligation d’agir dans les délais prescrits lors d’un code de priorisation 1, particulièrement dans les situations d’enfants de 0 à 5 ans. La DPJ devra faire rapport à la Commission au plus tard le 1er octobre 2017 des mesures mises en place pour donner suite à ses recommandations.
La Commission a également recommandé à la ministre déléguée de créer et de mettre en place régionalement une équipe d’experts en santé et en abus physiques en lien avec les services de protection de la jeunesse.
La Commission souligne que l’analyse de ce dossier sera prise en compte et traitée dans l’enquête systémique qu’elle a entreprise concernant l’ensemble du processus de rétention, de traitement et d’évaluation des signalements qui a court présentement au CIUSSS du Saguenay-Lac-Saint-Jean.
La Commission des droits de la personne et des droits de la jeunesse assure le respect et la promotion des principes énoncés dans la Charte des droits et libertés de la personne du Québec. Elle assure aussi la protection de l’intérêt de l’enfant, ainsi que le respect et la promotion des droits qui lui sont reconnus par la Loi sur la protection de la jeunesse. Elle veille également à l’application de la Loi sur l’accès à l’égalité en emploi dans des organismes publics.
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